癌症或取代血管疾病成为糖尿病相关非正常死亡的主要原因
《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》（The Lancet Diabetes and Endocrinology）近日发表一项英格兰地区糖尿病患者与非糖尿病患者在2001至2018年间的死亡率趋势及死亡原因研究。研究证明，2018年糖尿病患者的主要死因由血管疾病转变为癌症。在相关评论中也指出，由于癌症死亡率的下降持续落后于心血管疾病死亡率的下降，而针对心血管疾病的大量预防措施，包括饮食和生活方式干预以及对高脂血症等心血管疾病风险因素的治疗，已经得到了广泛实施。因此，预计到2030年左右，癌症将超过缺血性心脏病，成为全球最主要的死亡原因。
《柳叶刀-糖尿病与内分泌学》（The Lancet Diabetes and Endocrinology）最近发表的一项研究中， Jonathan Pearson-Stuttard及其团队[5]报告了英格兰地区全国代表性基础医疗数据库中313,907名年龄和性别匹配的糖尿病患者与非糖尿病患者在2001至2018年间的死亡率趋势。除全因死亡率外，该研究还评估了12组死亡原因，其中癌症被分为糖尿病相关癌症（肝癌、胰腺癌、子宫内膜癌、胆囊癌、结直肠癌和乳腺癌）和其他癌症。在糖尿病患者和非糖尿病患者中，全因死亡率和血管疾病死亡率的下降速度相似，但与之形成对照的是，癌症死亡率在糖尿病患者中的下降幅度要比在非糖尿病患者中小得多（对于糖尿病相关癌症，糖尿病患者的死亡率以每千人年0.2例的幅度降低，而非糖尿病患者的死亡率以每千人年0.4例的幅度降低；对于其他癌症，糖尿病患者的死亡率以每千人年0.5例的幅度降低，而非糖尿病患者的死亡率以每千人年2.1例的幅度降低）。这些差异导致2018年糖尿病患者的主要死因由血管疾病转变为癌症。此外，癌症取代了血管疾病，成为糖尿病患者和非糖尿病患者之间死亡率差距最大的病因（糖尿病相关癌症的死亡率差距为每千人年1.7例，其他癌症的死亡率差距为每千人年2.5例）。就癌症而言，糖尿病相关癌症在糖尿病患者中造成的死亡负担（9.0%）几乎比非糖尿病患者（6.5%）高50%。
使用临床实践研究数据链（Clinical Practice Research Datalink）具有几个重要优势，包括样本量大、研究群体具有代表性，以及成熟的糖尿病人群确定方法（结合糖尿病诊断方法和医生处方进行确定）等。然而，这项研究还存在一些局限性需要考虑。首先，尽管样本量很大，但单个癌症类型的死亡人数仍然较低（每种性别每年大多不到50人），无法根据癌症类型精确评估死因构成。这类信息对于确定糖尿病患者癌症控制措施的优先级非常有用。其次，年龄的匹配是基于同一年代而非出生年份，为糖尿病患者和非糖尿病患者的比较留下了残余混杂影响的空间。事实上，如文章附录所示，糖尿病组的平均年龄在某些年限内比非糖尿病组大8岁。最后，由于管理数据库中一些关键风险因素（如BMI、吸烟和血压）的缺失率较高，因此无法评估风险因素组成的变化对死亡原因随时间的转变产生了怎样的影响。
尽管如此，该研究仍提供了重要的数据，具有重要的临床和研究意义。随着糖尿病疾病负担不断加重，特别是在中低收入国家，糖尿病并发症的预防是重中之重。现在，癌症已经取代血管并发症成为了糖尿病患者非正常死亡的主要原因，因此应考虑为糖尿病患者增强癌症预防措施，包括早期癌症筛查、行为干预和化学预防。在这些领域还需要更多的研究。就癌症筛查而言，如果将糖尿病作为高危病症进行针对性筛查，其成本和收益尚不清楚。就行为干预而言，在普通人群中虽然已经发现了许多预防癌症的饮食和生活方式模式，但哪些模式对糖尿病患者最为有利仍不得而知。2015年，一种降低糖尿病风险的饮食模式发展了起来，并被发现其与所有种族和族裔群体中II型糖尿病风险的大幅降低相关[6]。有意思的是，这种饮食模式也与乳腺癌风险降低相关[7]，说明健康饮食对糖尿病和癌症预防具有普适性。此外，鉴于糖尿病的临床病程较长，确定行为干预在降低癌症风险中最可能起到作用的关键时间窗口非常重要。我们的研究表明，与糖尿病相关的癌症风险的增加在糖尿病确诊后约8年达到峰值，高胰岛素血症在此时最为明显并在之后随着内源性胰岛素分泌的减少而开始减弱[8]，提示在糖尿病确诊后的最初几年内进干预可能尤为重要。在化学预防方面，越来越多的数据支持二甲双胍的抗癌作用，而二甲双胍是治疗II型糖尿病的一线药物[9]。一项纳入151名非糖尿病患者的3期随机安慰剂对照试验表明，低剂量二甲双胍给药1年可降低结直肠癌前驱病变复发风险[10]。这些有希望的研究结果有待在结直肠癌和其他癌症患者中进行更长时间和更大规模的试验来验证，同时还需要流行病学研究进一步去探讨二甲双胍的使用是如何影响糖尿病与其后续癌症发生风险的关联。
虽然血管并发症一直是糖尿病临床管理的重点，但Pearson-Stuttard及其团队的研究结果表明，癌症风险评估和预防同样值得临床医生和患者的关注。此外，我们迫切需要开展更多的研究，以更好地了解与糖尿病相关癌症风险增加的根本原因，并制定有效的预防策略，从而尽可能地降低糖尿病患者的癌症发病率和死亡率。END
References
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3.Pearson-Stuttard J Zhou B Kontis V Bentham J Gunter MJ Ezzati M Worldwide burden of cancer attributable to diabetes and high body-mass index: a comparative risk assessment. Lancet Diabetes Endocrinol. 2018; 6: e6-15
4.Song M Vogelstein B Giovannucci EL Willett WC Tomasetti C Cancer prevention: molecular and epidemiologic consensus. Science. 2018; 361: 1317-1318
5.Pearson-Stuttard J Bennett J Cheng YJ et al. Trends in predominant causes of death in individuals with and without diabetes in England from 2001 to 2018: an epidemiological analysis of linked primary care records.
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https://doi.org/10.1016/S2213-8587(20)30431-9
6.Rhee JJ Mattei J Hughes MD Hu FB Willett WC
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7.Kang JH Peng C Rhee JJ et al. Prospective study of a diabetes risk reduction diet and the risk of breast cancer. Am J Clin Nutr. 2020; 112: 1492-1503
8.Hu Y Zhang X Ma Y et al. Incident type 2 diabetes duration and cancer risk: a prospective study in two US cohorts. J Natl Cancer Inst. 2020; (published online Sept 16.) https://doi.org/10.1093/jnci/djaa141
9.Pernicova I Korbonits M Metformin—mode of action and clinical implications for diabetes and cancer. Nat Rev Endocrinol. 2014; 10: 143-156
10.Higurashi T Hosono K Takahashi H et al. Metformin for chemoprevention of metachronous colorectal adenoma or polyps in post-polypectomy patients without diabetes: a multicentre double-blind, placebo-controlled, randomised phase 3 trial.
Lancet Oncol. 2016; 17: 475-483
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*中文翻译仅供参考，所有内容以英文原文为准。
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